申请不购买湛江市城乡居民基本医疗保险

姓名：           学院专业班级：           学号

身份证号：                          手机：  

本人由于                                              的原因，自愿不购买2022年度湛江市城乡居民基本医疗保险，我承诺不接受湛江市城乡居民基本医疗保险的理赔，后果和责任由本人承担。

申请人：        （签字、摁手指印）

日期：2021年     月    日

学院：            （签字、盖公章）